我可以決定善終嗎？病人自主權利法說分明（下）

病主法決定善終的重心機制：預立醫療照護諮商，以及預立醫療決定。前面多次提到「預立醫療照護諮商」以及「預立醫療決定」，病主法關於善終，就以這兩個程序為重心。

（一）預立醫療照護諮商

預立醫療照護諮商，指的是意願人與醫療服務提供者、親屬或其他相關人的溝通過程，內容包括：當病人處於特定的臨床條件、意識昏迷或是沒有辦法清楚表達自己意願的時候，

1. 應該怎麼對病人提供適當照護方式。

2. 病人有權利接受或拒絕：要不要接受各種維持生命治療延長病人生命的必要醫療措施，還有要不要接受透過導管或其他侵入性措施來餵養食物與水分的人工營養及流體餵養。

此諮商在衛福部指定的醫院舉行，醫院有專責單位去處理，整個諮商過程會做成紀錄，經過意願人及參與諮商的人簽名，與病歷一起保存。

（二）預立醫療決定

經過預立醫療照護諮商之後，意願人才可以為預立醫療決定。衛福部依據病主法的授權，訂定出預立醫療決定書。在諮商的過程中，意願人如果對預立醫療決定書裡的選項描述有問題，都可以詢問在場的醫療人員。預立醫療決定書經過意願人本人，還有公證人或兩位見證人簽名，再經過醫療機構核章，就可以完成了，沒有要求一定要親屬簽名。

完成後，預立醫療決定書會掃描存入衛福部系統中，並註記在健保卡上，一般來說，拿健保卡去不同的醫院，都應該可以看到這份預立醫療決定書。預立醫療決定書的內容，意願人可以隨時以書面的方式，撤回或變更，讓自己的決定保持在當下最真實的狀態。

一些留待實踐的問題

（一）病人自己的意願前後不一致，或是病人與其他人（［複數］醫療委任代理人、親屬、家屬、專科醫師與緩和醫療團隊）意見不一致，該依誰的意願為準？

病人自己的意願前後不一致，例如預立醫療決定書表示接受維持生命治療，現場才又表示不接受的話，因為涉及「不」接受維持生命治療或人工營養及流體餵養，目前規定是以原本的預立醫療決定書在健保卡的註記或是掃描電子檔的內容為準，除非病人完成撤回或變更的程序。

病人與其他關係人意見不一致的時候，必須依照預立醫療決定書的內容處理；而當醫師或緩和醫療團隊與病人意見不一致的話，有義務轉診並提供適當協助。

不過實際上當意見不一致的時候，容易發生爭執，要讓圍繞在病人周圍的所有人意見一致，勢必需要經過一番意見討論交流過程，而比較不屬於法條文字介入的範圍了。

（二）「緩和醫療」是什麼？

法條裡有提到，當醫療機構或醫師終止、撤除或不施行維持生命治療，或是人工營養及流體餵養的時候，有義務提供緩和醫療以及其他適當處置。對於意願人或病人來說，其實不太知道當自己生命走向終點的時候，會受到什麼樣「緩和醫療」的對待。除了諮商時主動詢問細節外，其實也表示我們自己平常就應該要多留意生命教育知識，多與自己與家人對話，讓自己的選擇逐漸明確。

（三）意願人的意願超出預立醫療決定書的表格設定，還是有效力嗎？

目前的預立醫療決定書其中一塊如上圖，意願人在成為永久植物人狀態的情況時，有8種選項可以選擇。但是如果意願人除了打勾以外，還寫了超出這8個選項以外的文字，例如很清楚指示「鼻胃管可以，但其他人工營養及流體餵養不接受」，是否仍有效力？

由於這份預立醫療決定書是衛福部依據病主法授權所訂定，法律位階上應屬於法規命令，意願人應該怎麼配合這份預立醫療決定書，可否有自己的創意出現，會是比較不明確的地方。

此外，病主法第3條第3項提到意願人除了可以決定接受或拒絕1. 維持生命治療，以及2. 人工營養及流體餵養以外，還可以決定3. 「其他與醫療照護、善終等相關意願之決定」，但由於衛福部公告的這份預立醫療決定書表格裡並沒有把「其他與醫療照護、善終等相關意願之決定」包括哪些內容列出來，是否就代表意願人還不能去決定「其他與醫療照護、善終等相關意願之決定」，有待衛福部再繼續處理。

（四）應該先適用病主法還是安寧緩和醫療條例？

另外更難的問題是，由於病主法的規範對象包括末期病人，而2000年開始生效的安寧緩和醫療條例則是特別針對末期病人所制訂的法律，兩部法規範對象有所重疊。

當末期病人遇到同時可以適用病主法與安寧緩和醫療條例的情況，例如意識昏迷或無法清楚表達意願的時候，安寧緩和醫療條例安排了一套就算未簽屬意願書仍可以不施行心肺復甦術或維生醫療的機制（安寧緩和醫療條例第7條第3項），這個時候，這兩部法律的適用順序上，是後法優於前法還是特別法優於普通法？是先適用屬於普通法卻同時屬於後法的病主法，還是適用屬於特別法卻同時屬於先法的安寧緩和醫療條例？有待衛福部行政函釋與與法院判決的累積。