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瘟疫是文明的照妖鏡?-疾病不只是醫學,也是政治

2020/05/25 研之有物/文:蕭智帆、劉芝吟、美術:林洵安

從古至今,人類如何面對疫病?

「一覺醒來,整個世界都不一樣了。」新冠肺炎讓全球史無前例停工封城,在我們明確意識之前,疾病已經成為全球化的一環。但回顧醫學史,這並不是人類第一場瘟疫大戰,疾病不時大舉來襲,統一各洲;人類也不斷尋找各種抗疫手法,延續至今。「研之有物」專訪中研院歷史語言研究所李尚仁研究員,梳理歷史切片中人類面對瘟疫的變與不變,提供當前的我們歷史縱深的省思。

疾病統一世界

1492年8月3號夜晚,正要從西班牙出航的哥倫布大概沒想到,這趟茫茫的旅程除了即將打破舊世界想像,同時,天花、麻疹、結核病等疾病,也將跟著探險隊「登入」世界彼端。

早在麥當勞、星巴克、好萊塢電影成為「強勢語言」之前,看不見的病毒、細菌已經隨著人類的貿易、戰爭與頻繁遷徙,悄悄「非武力」佔領全球。這是歷史學者勒華拉杜里(Emmanuel Le Roy Ladurie)提出的概念──疾病統一世界。

李尚仁提到,無論是十七、十八世紀黃熱病大流行、十九世紀的霍亂,都能看到病菌跟隨著殖民者、軍隊、貿易商,從原先流行地區往外擴散,許多風土病因此成為全球流行病。

以惡性瘧疾為例,原本盛行於熱帶地區。由於北美蔗園擴展、勞動人力不足,大量黑奴被運往美洲大陸,帶有瘧原蟲的患者與瘧蚊,便無聲無息地跟隨奴隸登上輪船,跨過大西洋,加勒比海地區一度成為殖民與被殖民者的集體墳場。

Covid-19 衝擊下,印度下令封城,許多鄉村勞工只能徒步數十公里返鄉,甚至有...
Covid-19 衝擊下,印度下令封城,許多鄉村勞工只能徒步數十公里返鄉,甚至有童工命喪途中。經濟弱勢群體,在疫病中往往首當其衝。 圖/iStock

疾病全球化下的不平等:洗手是一種特權!

疾病全線攻佔世界,但世界真的被疾病「統一/同一」了嗎?

看看全球現況,只能說一樣病毒百樣情──面對來勢洶洶的Covid-19,亞洲國家瘋搶口罩、歐美民眾則視戴口罩為趴趴走的病人;有的國家強力封城,也有地區佛系抗疫。(推薦閱讀:為何要美國人戴口罩這麼難?歷史糾結:不自由,毋寧死

被疾病急速統一的世界,彷彿又劇烈分化。李尚仁以歷史學者阿諾(David Arnold)「對統一論的反擊」觀點,進一步說明,懸殊的貧富差距、醫療資源、對抗疾病的能力,導致同一種疾病在世界各地,呈現迥異的影響。甚至,疾病還可能加劇各國間的分化與不平等!

例如,伊波拉病毒大舉肆虐非洲時,死亡率超過七成。雖然美國、歐洲也有醫療人員在疫區染疫回國的案例,但病毒很快就被這些相對富裕、醫療完善的國家擋下。「醫療資源造成的疾病差異化,更突顯了貧富差距形成的公衛不平等。」近期的新冠疫情,再度顯露疾病全球化後的不平等面貌。

能洗手是特權,說明有自來水;有乾洗手液也是特權,說明你有錢購買它;禁足不出門也是特權,說明你有能力不出門工作。」

一名印度醫師的社群發文陳述出,面對災難衝擊,資源與風險承受度,往往決定了族群、個人遭受的傷害,同時在孤立無援下,進一步加劇原本的不平等處境。(推薦閱讀:疫情見貧窮/印度鎖國,離鄉工人沒錢也沒有家

隔離、檢疫所、疾管局,都很「老派」

對戰瘟疫,抗原PCR檢測、快篩、病毒基因定序是時代新武器,但有更多大家熟悉的抗疫手法,其實相當古老。

1347年黑死病大爆發,瘟疫以地中海西西里島為起點,隨著貿易路線往法國、英國蔓延,奪走歐洲至少1/3人口性命。此後每隔幾年,瘟疫便捲土重來。

當時地中海城邦認為,瘟疫是被外地人帶進來,拉古薩共和國(位於今日的克羅埃西亞)率先頒布「檢疫」規定。貿易船隻必須停泊隔離三十天才能上岸,後來又延長為四十天。

今日隔離檢疫(quarantine)的英文,就是源自義大利文的「四十」(quaranta giorni)。

隔離所」(pest house)也在法國亞維儂誕生,教會搭蓋簡單的小木屋,專門收容隔離染病者和可疑病患,阻絕疾病擴散。另外,義大利城邦開始設置檢疫單位,訂定法令整治城市環境,例如:規定墳墓距離、屍體埋葬深度、監獄人數、進行清潔檢查等等。

地中海城邦一系列的疫病管理,可以說是現代國家介入公共衛生的先驅。

過去隔離所有簡易的木屋形式(左),後來也出現系統化、大規模建蓋,低樓層沒有窗戶、...
過去隔離所有簡易的木屋形式(左),後來也出現系統化、大規模建蓋,低樓層沒有窗戶、單一出入口,隔離所中間有活動空地,外圍則以河流、樹叢環繞,阻擋「瘴氣」飄散,圖(右)為近現代荷蘭萊頓的瘟疫收容所。 圖/(左)Moorfields, London,Wiki、(右)Wellcome Library

防疫的歷史淵源:什麼變了?什麼始終如一?

李尚仁提到:「人類對付疫病,技術會不斷更新,但許多觀念原則是一樣的,有其歷史脈絡。」

在中古時期,沒有病毒、細菌、病媒蚊的微生物概念,但人們透過經驗觀察、實作操練,逐漸摸索出防治策略。換句話說,武器簡陋,守備心法卻隱約相似。好比,拉長時間、空間管控,就是不變的核心原則。演變至今日,又再衍生出居家隔離、負壓病房、封城等各種現代化形式。

社交距離也有「古代版」。室內1.5、室外1公尺,在十六世紀,則是「一根拐杖的距離」。米蘭主教規定神職人員必須隨身帶著拐杖,神父與信徒隔著拐杖之遙互動。

疫調追蹤,同樣自古承襲。黃熱病本來是熱帶疾病,十九世紀中卻在溫帶的英國威爾斯爆發一場疫情,當地展開排查,一路追追追發現,瘟疫是在一艘船隻抵達後發生。當時的人完全不清楚黃熱病的真正病原,但仍能透過疫調追蹤找出感染源。

「從今日眼光來看,古代的疾病知識或許不完整,但人們可以透過現象觀察,找出因應之道,這些雛型也不斷累積至今。」李尚仁分析:「這也打破了我們的認知:不完全正確的知識,仍然可能找到某種有效行動!」

意想不到的是,醫院、隔離所的角色大逆轉!今日,醫院是正面迎敵、搶救病人的一線戰場;但過往,醫院則更像消極治療、聽任自然的留置區。

以十九世紀為分水嶺,以前的人生病由醫生出診,醫院只是窮人、病患的收容所。相較於當代醫療體系明亮、乾淨、專業的形象;十九世紀前,隔離所如同集中營,一二樓沒有窗戶,封閉、陰暗、與世隔絕,形同「圓形監獄」。一旦疑似染病被送進去,只能默默祈禱死神別點到名。

十四世紀的黑死病,促成西方防疫政策、隔離檢疫、公衛機關的成形,也讓歐洲累積不少疾病與醫學知識。

英國防疫並非完全不作為,背後有一套理論支持,「群體免疫論」便是來自首席科學官的科...
英國防疫並非完全不作為,背後有一套理論支持,「群體免疫論」便是來自首席科學官的科學精算。 圖/iStock

「佛系防疫」背後的自由主義傳統:英國今昔

要不要普篩?集中或居家隔離?何時封城?今日防疫策略之爭,時刻上演。從中國大陸的強力封城,到起先不想封城而被戲稱為「佛系防疫」的英國,李尚仁認為,這些現象展現了各地面對疾病的反應。由歷史的角度來看,亦呈現各國社會文化傳統,以及對「傳染」立場的不同。

疾病是否會「人傳人」?微生物學問世之前,有兩派陣營。「接觸傳染派」認為,疾病來自某種類毒素,會因為接觸病人、衣物、貨物進入體內,造成身體病變敗壞。光譜另一端主張「空氣傳染」,生病是遭瘴氣汙染,髒汙的環境是病源。

兩種傳染概念衍生出不同的防疫方式,前者主張隔離檢疫,後者傾向整治環境清潔的公共衛生作法。英國是公衛派,通常較不支持隔離檢疫制度。(推薦閱讀:英疫情直擊:防疫政策髮夾彎,與喝烈酒殺毒的民情

李尚仁解釋,光譜兩端的選擇,反映了個人、國家的政治思想。十九世紀霍亂盛行,以英、法兩國來對照,法國更為中央集權,且就在地中海有港口城市,擔心來自亞洲的霍亂傳到本國,因此主張在蘇彞士運河實施較嚴格的檢疫制度。身為貿易島國的英國,在經濟與政治思想則偏好自由貿易,反對會影響商業的船隻檢疫。

可以說,疫病治理與國家政治文化、經濟思維以及技術官僚的醫學取向,皆息息相關。這次疫情,我們也可由這些角度來理解,為何英國、荷蘭、瑞典等國家對於採行大規模嚴格封城,更為遲疑。

大英帝國作為貿易海運大國,商船一律隔離,損失極大。因此十九世紀英國反對接觸傳染說,採行公衛改革,興建下水道、改善飲水、街道垃圾,積極介入城市衛生。

一方面他們認為,疫病來自髒亂環境的瘴氣,另外,當時英國是效益主義者在推動公衛改革,認為改善貧民的生活環境,可避免勞工階級男性家長生病,全家經濟陷入困境而依靠國家救濟的狀況,進而增進經濟生產與國力,取得更大效益。

「防疫是很政治的,背後往往連結更深的政治立場、意識與價值主張。」李尚仁直言。

古今省思:恐懼、想像與衝突

人類與疫病交戰至今,除了防疫治理淵遠流長,另一項相當古老的是:恐懼與衝突。

敦睦艦爆發集體感染,伴隨著足跡定位,譴責聲浪重重而來,在此之前,小明事件、歐美返國潮都曾引發獵巫爭論。李尚仁指出,

重大疫病會放大集體恐懼,同時折射出社會潛存固有的政治、族群與文化衝突。

重大疾病的衝擊下,社會原有的弱勢或被拒斥群體,往往會成為「代罪羔羊」。黑死病期間...
重大疾病的衝擊下,社會原有的弱勢或被拒斥群體,往往會成為「代罪羔羊」。黑死病期間,歐洲便有大量猶太人被殺害。 圖/《紐倫堡編年史》

十九世紀霍亂便是黑色的一頁。

法國大革命以來長期政局不穩,政治對立急速上升。霍亂疫情爆發後,巴黎貧窮市民猜疑政府下毒清理貧民與反對派;上層階級則怪罪窮人衛生差、飲酒淫蕩,髒亂不潔。謠言四起,引發暴力衝突。

「一切都是因為醫生想解剖,才害死這麼多人命!」在英國,仇恨的對象指向醫生。1832年英國通過解剖法,是衝突的背景。此前,已有盜墓幫派竊取剛下葬的窮人遺體販賣給醫學校,貧民懷疑幕後黑手是培訓外科技術的醫院,種下仇恨;解剖法通過後,等同合法提供醫學院無人認領的窮人屍體。階級猜忌不斷累積,加上原本的緊張關係,在霍亂流行時一舉爆發。

疾病如同人類文明史的照妖鏡,在不同的時期,照映出社會存在已久的族群、階級矛盾。

媒體傳播,也可能強化社會的恐懼。圖中引發驚聲尖叫的骷髏,描繪的便是大眾心中的霍亂...
媒體傳播,也可能強化社會的恐懼。圖中引發驚聲尖叫的骷髏,描繪的便是大眾心中的霍亂病人。 圖片來源/Henry Heath,wellcome collection

疾病史研究的啟發:人類是否不斷重複?

歷史提醒我們,面對疫病,要對抗的不只是病毒,還有人們的恐懼與劃界排他行動。但,你或許會忍不住疑惑:難道人類疫病史就是不斷重複的輪迴嗎?

「用重複來形容社會面對疫病的反應,不完全是正確的字眼。」李尚仁強調,不同的疫情、醫療技術、政治運作、人民反應,都讓每場傳染病大流行都帶來新課題。

然而,其中也有似曾相識。

疫調、無症狀傳播、檢疫隔離,這些疾病史的累積,讓實作經驗得以延續。更值得留意的是疾病的「政治」──思想傳統、共同體需求、劃界反應與排他恐懼,同樣能從過去找到高度對照。歷史延續性,遠比想像得更高!

「我們看似活在進步的時代,但對照歷史,你就會發現,許多想法與反應其實相當古老。」李尚仁認為,這也正是歷史研究的意義。

研究歷史,能讓我們時時回頭凝視、反省,警惕那些「重複」的恐懼和排斥。

同時,歷史也告訴我們,除了知識、科技之外,官僚反應或許更重要。如何避免放大集體恐懼,讓社會、官僚決策體制有效而持續動員,有時比知識技術更關鍵。

疾病不只是狹義的醫學問題,也是政治問題,瘟疫史如是說。

李尚仁提醒,瘟疫終將過去,但在「防疫視同作戰」下,我們運用各種緊縮權利、公民監控...
李尚仁提醒,瘟疫終將過去,但在「防疫視同作戰」下,我們運用各種緊縮權利、公民監控等手段,在後疫情時代將成為重要課題。 圖/林洵安攝影

本文轉載自《研之有物》(原文標題:摸不透的疫病,該如何迎戰?瘟疫史教我們的事)。

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