我可以決定善終嗎？病人自主權利法說分明（上）

在各界關注善終權益的強烈需求下，病人自主權利法（以下簡稱為「病主法」）在2016年1月6日公布後的第3年，於今年1月6日開始施行。截至今年3月27日，總共有88家醫院成為預立醫療照護諮商機構，提供「預立醫療照護諮商」（advance care planning, ACP），讓民眾立下「預立醫療決定」（advance decision, AD）。

由於涉及人的生命，為了慎重起見，病主法對確認病人的真正意願、確保病人善終，設計了一套制度。病主法有哪些專門用語？又需要哪些人參與、經過什麼樣的流程，才能真正完成。

關於善終，病主法裡出現的人物

（一）病人、意願人

醫療機構或醫師，有義務告知病人的病情、治療方式、用藥，以及之後的各種情況；依據病主法以及授權訂定的病人自主權利法施行細則以及安寧緩和醫療條例第3條第2款規定，病人有權利事先經過一定的程序，決定自己遇到以下五種臨床情況中其中一種的時候，要不要接受「維持生命治療」或是「人工營養及流體餵養」：

1. 末期病人

指罹患嚴重傷病，經過醫師診斷後，認為不可治癒，而且有醫學上證據可以判斷近期內病程進行到了死亡已不可避免。

2. 處於不可逆轉的昏迷狀況

指病人因腦部病變的持續性重度昏迷，這必須經兩位神經醫學相關的專科醫師診察超過3個月（非因外傷所導致）或是6個月（因外傷所導致），確診意識無恢復跡象，或是有明確醫學證據確診腦部受到嚴重傷害，極難恢復意識。

3. 永久植物人狀態

指病人因腦部病變，經兩位神經醫學相關的專科醫師檢查超過3個月（非因外傷所導致）或6個月（因外傷所導致），確診沒有改善跡象的植物人狀態。

4. 極重度失智

病人經過兩位神經或精神醫學相關的專科醫師確診失智程度嚴重，持續有意識障礙，無法生活自理、學習或工作，並且要達到臨床失智評估量表（clinical dementia rating, CDR）3分以上或是功能性評估量表（functional assessment staging test, FAST）的7分以上。

5. 其他經過衛生福利部公告的情形，這樣的情形必須是病人疾病狀況或痛苦，達到難以忍受、疾病無法治癒，而且依當時的醫療水準沒有其他合適解決方法

具體到底包括哪些疾病、哪些情況，才是屬於病人疾病狀況或痛苦，達到難以忍受、疾病無法治癒，而且依當時的醫療水準沒有其他合適解決方法，目前還在討論階段，有待衛生福利部（以下簡稱「衛福部」）公告。

除了病人可以決定以外，只要是可以意識到自己的所作所為有一定法律效果的完全行為能力人（法條中稱為「意願人」），都可以預立醫療決定，事先安排。也就是說，一般只要滿20歲的人，或是未滿20歲已結婚的人，都可以依病主法預立醫療決定。

（二）醫療服務提供者

民眾無論是遇到病痛去醫院接受醫療照顧，或是要做預立醫療決定，醫療機構、醫師還有其他醫療人員都是不可或缺的角色。

做預立醫療決定前，需要參與的預立醫療照護諮商，團隊裡至少要包括一位醫師、一位護理人員以及一位心理師或社會工作人員，而且各自需要事先分別完成4至11小時的訓練課程。

而醫療機構或醫師照會緩和醫療團隊兩次，確認病人符合以上五種臨床條件之一，就可以照著預立醫療決定去處理病情，給予緩和醫療與其他適當處置。不過病主法其實也賦予醫療機構或醫師可以依專業或依意願不執行預立醫療決定的權限，只是接下來就相應要負起轉診與提供協助的義務。

（三）醫療委任代理人

意願人可以指定醫療委任代理人，請醫療委任代理人依意願人在預立醫療決定書裡的內容，當發生上述五種臨床條件之一時，代理病人表達醫療意願。

醫療委任代理人的資格是：1. 20歲以上，2. 完全行為能力人，3. 經過這個人的書面同意，而且4. 意願人的繼承人可以擔任醫療委任代理人；而意願人的受遺贈人、遺體或器官指定的受贈人以及其他因意願人死亡而獲得利益的人（像是保險受益人），就不能擔任。

不過筆者陪著同事實際進行預立醫療照護諮商程序，現場才認識到要完成整個程序的話，其實只要完成預立醫療決定書即可，不一定要特定指定醫療委任代理人。病主法第9條與第10條文字確實沒有強制一定要指定醫療委任代理人，也就是說，要不要醫療委任代理人，由本人來決定。

（四）參與預立醫療照護諮商的人

為了生命安全，慎重與尊重醫療的專業自主，病主法要求在預立醫療決定之前，要先經過預立醫療照護諮商。

一定要參與預立醫療照護諮商的人，包括：1. 意願人本人，2. 二親等內的親屬至少一位（但如果二親等以內的親屬死亡、失蹤或有特殊事由無法找到的話，就可以不參與），以及3. 如果有指定醫療委任代理人的話，醫療委任代理人也必須參與。

而其他親屬，如果經過意願人同意的話，也是可以參與諮商的。

在諮商前，意願人會獲得相關資料，而在諮商過程中，筆者與同事的經驗是，會經過一小段講座，更了解整個預立醫療決定的種種安排，可以知道自己依據病主法有的善終權具體包括哪些措施，而如果有任何疑問，也可以藉這個機會當場詢問醫師、護理人員、心理師或是社工。經由當面與醫療人員交談澄清疑問的諮商過程，對於意願人決定預立醫療決定的細節，相當有幫助。

（五）見證人或公證人

要完成預立醫療決定，必須經過公證人公證，或是經過兩位以上見證人見證。

公證人必須符合公證法的規定，才可以擔任。

至於見證人的身分，只要是有完全行為能力即可，法律並沒有要求見證人一定要是意願人的親屬，朋友也可以擔任見證人，請大家多留意。

（六）「關係人」：病人的法定代理人、配偶、親屬、醫療委任代理人或與病人有特別密切關係之人

對於意願人周遭的人，病主法把意願人的法定代理人、配偶、其他親屬或是跟病人有特別密切關係的人（應可認為包括同性伴侶），統稱為「關係人」，也納入整個善終程序考量中。

在意願人善終這件事情上，當本人沒有明白反對的時候，關係人可以被告知病情相關事項。

而當醫療機構或是醫師去執行病人對醫療選項的決定時，這些關係人其實不能妨礙醫療機構或是醫師，這是為了尊重病人自己的意願，讓病人安心離去的緣故。如果意願人自己只立下預立醫療決定書，沒有指定醫療委任代理人，為了尊重意願人本人的意願，醫療機構或醫師可以僅照著預立醫療決定書的內容處置，而不需要遵從不同意見親屬的指示。