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人生最後一哩路 「安寧沙漠區」民眾難善終

2018/03/08 洪欣慈、林秀姿、蔡佩蓉

愈來愈多人希望能人生最後一程能「好好走」,但盤點各縣市安寧療護資源,卻發現縣市間...
愈來愈多人希望能人生最後一程能「好好走」,但盤點各縣市安寧療護資源,卻發現縣市間有極大落差。圖為病人簽署DNR(拒絕心肺復甦術)。 圖/報系資料照

寧靜的走完人生旅程,是許多病患的願望,但「好死」仰賴專業及資源。國內安寧療護現分為住院、共照、居家與社區三塊。

《聯合報》盤點各縣市資料,發現縣市間資源落差極大:最豐沛的「安寧綠洲」只有台北市與嘉義市。「沙漠區」前五名則是:基隆市、新竹縣、台東縣、高雄市及苗栗縣,6成6以上的鄉鎮區「零資源」,病人想安心走完臨終前最後一哩路,必須遠赴外縣市找安寧病床才能圖個好死,在地善終成為奢望。

台北市與嘉義市 全台最佳

安寧療護資源分布的最綿密的「綠洲」縣市台北市及嘉義市,縣市內所有鄉鎮區都有至少一種安寧療護資源可利用,沙漠比率0%,民眾就近就可以找到安寧病床,或居家安寧團隊,來陪伴家人走過人生最後一哩路。

基隆市安寧資源少 民眾哭哭

以沙漠比率(零資源的鄉鎮區數/總鄉鎮區數)最高的基隆市為例,7個鄉鎮區內僅信義區、安樂區兩區有安寧病床、居家安寧團隊等資源,剩餘的5個鄉鎮區內什麼都沒有,沙漠比率7成1。扣除區域數量、距離等因素,台灣醫療改革基金會日前公布最新的「在地好命善終資源」排行榜中,基隆也僅有兩顆星。

基隆市衛生局對此表示,基隆幅員小,各區到醫院距離都很近,民眾要找醫院的安寧資源不會太難。但衛生局也坦言,居家安寧推動確實不易,民眾觀念、社區診所參與意願都需要提升,會持續推動。

安寧療護資源3大困境

日前,前體育主播傅達仁遠赴瑞士,成為安樂死機構合格會員,掀起各界對「善終」的關注與討論。台灣安樂死尚未合法化,仍有爭議和疑慮待討論,但是安寧療護的推動,則已是各界共識。

不過,安寧療護發展目前仍遇到三大問題:

1.各縣市落差大,住哪裡決定能否「好好死」?

台灣醫療改革基金會2015年首度公布「在地好命善終排行榜」,凸顯出縣市間的安寧療護資源差距。2年多過去,安寧療護資源在各縣市間還是有不小落差。

醫改會研究員辜智芬直言,預算不足是共同原因,醫改會曾詢問過各地衛生局長,多數都提到預算不足問題。辜智芬說,衛生佔整體市政經費平均僅有1.4%到1.5%,這些經費要發展癌篩、衛教、急重難症等多元項目,能撥給安寧療護的微乎其微。

2.居家、社區遍地開花 恐是「海市蜃樓」

目前全台有100多間診所、衛生所投入社區安寧,但第一線醫師和健保署都坦言,取得資格是一回事,真正有在做的診所還是很有限。一方面是病人仍對醫院的依賴仍深,另一方面是缺乏誘因與武器、後援,讓想做的醫生卻步。

在南投縣推動社區醫療照護整合團隊多年的南投醫院放射腫瘤科主任翁益強,從診所不敢做、不知怎麼做,到順利讓數個診所投入、與南投醫院緊密合作,過程中發現不少問題。

翁益強說,開業的診所醫生不像醫院有社工師,團隊相對弱,13小時的教育訓練也讓很多人擔心只學到皮毛,且健保給付打7折、花費的時間多,真正敢做、願意做的診所不多。

就算有心要做,基本的「武器」取得都有困難。比如想做替末期病人止痛的嗎啡因是管制藥,一般診所難以保管,馬上就「卡關」。翁益強說,與醫院合作,能解決藥物的問題,團隊也可以透過開會共同討論病情、彼此間隨時互相支援,減少診所壓力;行政方面,他找了一位熟悉安寧療護的個案管理師,協助診所管理。

3.不是癌症病人 也想好好走完人生最後一哩路

翁益強指出,癌症有癌症防治法、有專責的資源和單位在管,推廣安寧觀念效果會很快速;非癌病人,死亡人口中雖有四分之三病人是「非癌」,但不像癌症有專責的推廣單位,觀念提升的速度自然較慢。

此外,非癌病人相較癌症病人,疾病病程變數較大,仰賴臨床判斷。翁益強認為,醫生也需要教育,早期癌症治療也很多人反彈安寧,但現在觀念已慢慢推廣,當醫生都有安寧療護的觀念,就更能判斷何時需要安寧療護介入、真正幫助病人。

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